搶救或解救(新書試讀)

 一旦知道了病人想尋死的原因，有時候反而會問自己：把病人救活真的是幫助他嗎？行醫這條路上，有時會想，或許成全才是一種解救……


  一位癌症末期的老太太，腫瘤已經多處擴散，無法藉由外科手術根除，只能接受化學治療，期盼化療藥物能延緩腫瘤的生長，進而延長生命。但後來陸續發生化學治療的副作用：時而發燒、時而嘔吐、時而食欲不振營養不良。最後，如風中殘燭般的身體再也支持不住，連最後一線希望的化學治療也只能放棄，任由腫瘤的增生與對生命的侵蝕。這段時間她反反覆覆住院與出院，已經是腫瘤科病房的常客。

  某一次她才剛出院沒幾天，就又因為肺炎而再度入院。這一次負責照顧的主治醫師召集家屬，說明他的治療計劃：「我相信各位很清楚病人的病情，癌症的侵襲已經無法有效控制，而且可預期會越來越嚴重。或許該是決定是否放棄『臨終急救』的時機了。」對於某些重症病患，經醫師判定無法治癒後，許多家屬會在病患臨終前，簽署所謂的「臨終放棄急救同意書」，讓病患在生命的最後一程走得平靜有尊嚴。

  聽到醫師這番話，子女們個個面面相覷，沒有人敢開口答應，沒有人做得了主。「這是個重要的決定，對家屬的衝擊勢必很大。請各位嚴肅面對，我絕對尊重各位討論的結果。」醫師在提供必要的建議與選項後離開，他希望多留點空間給家屬。

  「我贊成醫師的建議，這段時間我們陪著媽媽進出醫院這麼多次，病情卻始終沒有好轉，我認為不該再讓她這麼痛苦，況且我們也已經照顧得心力交瘁了。」其中一位兒子率先開口，表達自己的立場。這些日子以來，總是他隨侍在母親身邊，盡心盡力任勞任怨，但此時他的眼神中盡是疲憊。「我反對！母親從小將我們撫養長大，身為子女應該想辦法替母親治療才是。就算癌症已經恢復不了，但多過一天就是一天，就這麼放棄治療是不孝的行為。」女兒接著開口，言語中夾雜著悲傷與憤怒，顯然她對於哥哥的意見不以為然。

  雖然大家都知道病情已經積重難返，也知道積極治療的實際意義不大，但誰都希望能用盡方式來延續母親的生命，誰都沒有勇氣當第一個提出放棄治療的人。面對自己至親的生命一滴滴消逝，子女們既心疼又矛盾。面對生死的難題，每個人心中都有自己的答案。也或許是因為有人起了個頭，於是大家你一言我一語熱烈地討論起來。當中意見也相當兩極：有的主張積極救治，要為母親拚到最後一刻；有的主張放棄困獸之鬥，不需要讓母親再受無謂的苦。討論雖然熱烈，卻沒有共識與結論。

  隔天一早，主張放棄治療的兒子私下去找了主治醫師討論：「其實我母親的病情我最清楚，長期以來都是我在照顧。至於那些支持救到最後一刻的兄弟姊妹，都只是偶爾才來探視，他們當然不知道這箇中辛苦。母親跟我說過不只一次，說她知道自己時日無多，希望早點脫離這種痛苦。」兒子接著說：「我的意思是，能不能幫她打個針，讓她永遠睡著，安詳地離開人世？」他的意思很明顯，只差沒說出「安樂死」這三個字。

  儘管照顧期間他對母親的付出，主治醫師一直都看在眼裡，因此知道他的想法並非要惡意終結母親的生命，而是出自於不忍見母親繼續痛苦的孝心，也或許死亡真的是一種解脫，是病人心中最想要的結果。只可惜，目前「安樂死」尚未法制化，即使醫師並不反對，但也不能違背法令：「不行！連考慮都不必考慮，這是違法的行為！」斷然拒絕後，主治醫師又不免同情他：要提出終結母親生命的想法，這當中需要多煎熬的掙扎？

  幾天後家屬們還是決定放棄臨終治療，並趁著病情尚稱穩定的情況下出院，讓老太太待在家裡享受子女最後的陪伴。對於母親即將到來的死亡，他們已有心理準備。

  這天一早，她又被送來急診。送病患來的救護員大哥說，她前兩天在家裡才因為久病厭世，嚷嚷著不想活，甚至要燒炭自殺，所幸被及時發現並且阻止。兩天後的清晨，家人一起床就看見她倒臥在血泊中。

  我是這天急診當班的主治醫師，做完初步檢視後，我發現問題非同小可。燒炭、吞藥（據家屬說她把家中所有的藥都吞進去）、再加上割腕（目測已知深及動脈），幾乎是集所有想得到的自殺方式於一身……因此到院時已呈現重度昏與出血性休克。由於休克與意識不清，有必要立即插管治療，雖然第一時間護理人員已將割腕的傷口包紮加壓，但面對持續的滲血可想而知得進手術室止血。

  身為第一線的處置醫師，當時腦中想的全都是醫療處置的決策，緊急的傷勢必須讓我在短時間內判斷「該怎麼救」，而沒有太多時間思考「該不該救」。因此我就如反射動作般進行著這些標準的外傷處置步驟，此時病患的子女接到消息，陸續趕到醫院，見到我在替病患進行治療，直接出言阻止我的行動：「我們不是已經強調不要急救了嗎？為什麼你還要幫我媽媽插管？」我正疑惑著何以家屬要「見死不救」的時候，其中一位對我表示：「我們幾個兄弟姊妹商量過了，既然本身的癌症問題沒辦法治好，最後的希望是讓我母親臨終前不要太痛苦。前一次住院時，我們已經和長期治療她的腫瘤科醫師深談過，也已經簽署了『病危放棄急救同意書』。所以我們不打算再做太多積極的治療。」

  基於我的職責，雖然家屬放棄了癌症末期的急救程序，但這份聲明的效力應也僅止於患者發生與癌症末期相關的病危情況，如果有其他無關的突發狀況，理論上不能置之不理。我萬萬沒想到除了病患的傷勢相當棘手，我還得顧及醫療外的問題。雖然當時情況緊急，但為減少爭議，我只得與家屬們再度說明治療原則與醫師的立場：「如果現在的危急狀況是癌症末期所致，這張『病危放棄急救同意書』當然有其效力。但顯然眼前的問題是新發生的事件，況且現在病患處於大量出血的狀態，如果不治療，病患就會流血而死。關於這兩種情況的不同，以及是否堅持先前的決定，我建議各位必須再斟酌。」我停了一下，又補充說：「當然，如果你們決定拒絕插管與後續手術，我也只能尊重。」或許這個舉動有違自己的想法與職責，但在這個重視醫病溝通的時代，家屬的態度與決定往往才是醫療方向的主導。

  家屬們你看我我看你，沒人能夠拿主意，畢竟這個突發狀況是所有人先前想都沒想過的。「醫師說得對！我早就說過不該放棄，況且媽媽現在還在流血，我認為現在最重要的，就是趕緊將她的情況給穩定下來，至少把出血給控制住。」病人的女兒此時振振有詞，其他子女一時間也找不出話來反駁，個個低頭啜泣，沒有太多表示。另一方面，病患有嚴重的手腕撕裂傷合併神經血管動脈斷裂，整型外科醫師建議進行顯微重建手術。雖然我自己也很迷惘，就算手術成功又如何？評估神經功能恢復多少的意義何在？我甚至不確定重度昏迷的她是否還能醒過來……

  基於職責所在，我沒有其他選擇，完成急救程序後便將病患送進手術室。由於自己並非替病患進行手術與後續治療的醫師，幾週後我已經忘記這個與我在急診裡擦身而過的過客。直到有天路過加護病房，看到病人的名字，才突然想起那天的場景。我關心了一下她的近況，發現刀是開完了，生命徵像暫時也穩定住了，人也逐漸清醒……但她原本癌症的問題依然存在，造成久病厭世的原因也沒有解決。經過這次波折，她反而更脫離不了呼吸器，必須一直插著氣管內管，而且身上有各種管路與傷口，所造成的疼痛使得她沒多久就得打一次止痛針。

  雖然救命是我們責無旁貸的工作，但這個事件的事實就是：病人因為生不如死，所以一心想死；醫師盡力做到起死回生，結果把病人弄到不生不死……

  下班後，我脫下白袍，試著用醫師之外的角色來思考這整件事。我真的不覺得病人會因為我們把她救活而開心，甚至如果我是病人，可能會怨醫師為什麼不讓我自我了結痛苦。此時此刻，我已不再有過去那種在千鈞一髮之際把人救活的意氣風發。或許我救了她的命，但顯然並沒有真的幫助這個病人。

  治療外傷病患這些年，對於自殺的病人，我始終對他們有一份佩服：要有多大的勇氣，才能放下一切尋死？甚或是承受死亡的過程所帶來的痛苦？過去我見過太多只是做做樣子鬧著玩的「自殺客」，他們是急診的老面孔，今天割腕、明天吞藥、後天又有新把戲……但一旦遇到真心想死的病人，手段往往都相當激烈，激烈到超過醫療可以挽回的極限。有時候我常在想，會選擇這麼激烈的方式尋死，想必是死意甚堅，或許真的有什麼過不去的難關。而醫師的角色到底是應該救他，還是應該成全他？

  在倫理與職責上，這個答案很清楚：「生命無價。」無論如何先救再說，沒有什麼比生命更重要，這些年來，我都是這麼做。但職責歸職責，一旦知道了病人想尋死的原因，有時候反而會問自己：把病人救活真的是幫助他嗎？

  我相信醫師的天職不會被改變，更不能因為自己的情感好惡而選擇救與不救。但行醫這條路上，我慢慢發現或許成全才是一種解救……

  以上摘自《醫人三角的獨白》（傅志遠醫師著，時報文化出版。預計3/21正式上市！）