順便

健保已經開辦二十多年了...
民眾已經被教育成看病很方便很便宜...
醫師也被教育成能省就省,用最少的資源做最大的事...


行醫過程中,常遇到住院病患要求"順便"做某項檢查,或是"順便"治療某個宿疾...

Peter Fu的原則很清楚:事情一碼歸一碼,沒有順便這回事...
病患是因為A疾病住院,那這次就治療A疾病...
除非B疾病剛好在住院中發作,否則以後再說...
更何況跟本次住院相關的C檢查,D治療等等...

理由當然是希望治療能單純化...
搞一堆雜七雜八的東西,反而會把病情弄得複雜...

當然內心深處,也是因為健保給付的問題...
無論是道德觀認為該替健保資源把關之外,
當然也擔心做無關疾病的處置會被扣減給付...

前陣子沸沸湯湯地討論DRG的話題,
而DRG的前身,就是Case payment(論病例計酬)...
更是將這個原則發揮到極致...


例如一些相對單純的處置如闌尾切除術,膽囊切除術等...
健保會用一個統一的價格來支付這個處置相關的手術,住院,藥材與檢查費...
少做就多賺,多做超過定額就會賠錢...

舉例來說,75215B是經腹腔鏡膽囊切除的健保點數代碼...
一旦這個病患的處置中有這個代碼,就會自動進入DRG(case payment)...

醫師該做的就是用最便宜的檢查來完成診斷...
開完刀用最短的時間讓病患出院...
如果還要"順便"幫他治療什麼陳年宿疾,
或是"趁這次住院,順便把全身檢查一下"(典型的病患用語)...

那一定會超過定額,然後就會賠錢...

因此一般來說,我們都不會讓病人"順便"做某些和本次疾病無關的處置...

問題來了,撇開健保問題不論,有些疾病連我自己都覺得,應該"順便"幫病人做...
但礙於法令法規制度,讓我不得不拒絕,而且拒絕得很沒有說服力...

例如原本就有膽結石的病人,剛好闌尾炎發作...
在進行腹腔鏡闌尾切除的同時,病人要求既然都開進去了,
就順便把膽囊拿掉...

我個人覺得這個要求合情合理...
否則病人未來還得再開一次刀,甚至連刀孔位置都差不了多少...
為什麼不能一次處理?

可是膽囊切除和闌尾切除,兩個都是DRG(case payment)...
健保的觀念是病人不會同時生兩種病,而且也不能一次治療兩種病...
一旦寫了其中一個健保碼,就不容許另一個的存在...
(或者說就算寫了也不付錢)

所以我只好拒絕病人的要求,儘管我自己心裡都覺得,順便開掉沒有不對...

不過以上提的例子僅為少數特殊情況...

不包含開闌尾炎手術時,要求"順便"結紮...
胃穿孔已經快要敗血症死掉的人,還要求"順便"會診整形外科割雙眼皮...
每回聽到這樣的要求時,內心深處又會迴蕩起那句神秘咒語......