很多掛急診的病人都需要診斷書：請假、理賠、訴訟、保險。
但是病人常會要求我們把「受傷的原因」寫在診斷書裡，例如是因為車禍或意外...他們沒弄清楚的是，醫師只能就「進來醫院裡的事實」做陳述：受了什麼傷、得了什麼病、做了什麼治療...怎麼受傷（被車撞、被他人攻擊、被天打雷劈...）醫師都沒看到，自然沒辦法寫在診斷書裡。
有個太太被狗咬了幾個傷口，處置之後可以離院，他跟我們要一份診斷書，於是我們照標準幫他寫了身上受傷的部位以及傷口大小。
「我要你們在診斷書上寫『是被狗咬傷』，我才能跟飼主求償。」太太看了診斷書，對內文有些意見。
「這部份沒辦法喔，因為我們沒看到，我們只看到你的『傷』。」我很客氣地拒絕。
「真的是被狗咬的啦！我沒騙你！」
「我相信你沒騙我，可是在權責上我不能寫。」
結果我們僵在那邊，他不肯接受，我也不願意加註內容。
「那我去把狗帶過來可以嗎？」
「...........................」這時輪到我無言。
#直播一段被狗咬的影片
已經要歲末年終了，明天才會寫正式的感言，當然免不了列出今年完成的事、明年要做的事，以及必需感謝的人。
不過在這之前，我想要提前寫、專門寫一篇文章，來謝謝一直支持與信任我的病人們。
就像我常在文章或演講中說的，雖然我努力在很多領域扮演好角色，然而在眾多角色中，我最原始的出發是醫師，也應該是我最重視的本業，那當然我最主要的工作對象，也就是病人。
好好照顧每一個病人，是對這份工作的責任態度。
每一次當病人跟我說謝謝時，其實我更想跟他們說謝謝。畢竟治病是我的工作，我幫病人治病的目的也不是為了獲得感謝，然而在許許多多的醫師、治療方式當中，病人願意把身體交給我，信任我在他們身上做的每個決定....
我更應該感謝這份信任。
有些病人在生死交關中熬了過來，無論是手術經過還是後續治療過程，我好像陪他們重新活了一次；也有些病人治療過程並不順利，也謝謝他們的耐心與配合，出院的那一天醫病都有成長（這是真的，當治療結果不如預期之時，其實醫師的煎熬不會比病人或家屬少）；也難免會遇到對治療不滿意或是質疑的，這些負向指教也可以讓自己的行醫之路更堅強。
我知道讀者群中，有些是我曾經或現在的病人，看到你們留言、按讚，讓我知道你們都還活得好好好的；走在路上，會有民眾大聲叫住我，我還得想一下對方是誰，「我是xxx的女兒，我爸爸前幾年給你開刀，我今天陪他來復健」～
請不用跟我說謝謝，這是當醫師本業該做的事，我要謝謝你們信任我，謝謝你們繼續過得很好。
外傷醫療的特色與樂趣就在於，我們永遠都不會知道，下一秒會出現什麼樣的病人，我們必需怎樣治療他。唯一可以確定的是，我們必需在病人抵達之前，準備好自己的知識、技術與經驗，一點遲疑都沒有地應用。
週末有一場教育課程，裡面有緊急呼吸道處理的訓練。眾所周知，建立呼吸道是急救的第一步，當傳統的氣管插管遇到困難，就必需當機立斷把氣管切開。
講起來很簡單（其實做起來也不難）：脖子上劃一刀，氣管切開，把通氣管放進去，一兩分鐘就要完成這個步驟。
困難的是判斷，這個決策不是以分鐘計，以是以秒為單位，要有自信地做出切開氣管的決定、有自信地拿起手術刀，更要有足夠的技術完成。（很多時候，大家都知道要做，但就是不會做或不敢做）。
課堂上我示範了每個步驟，主辦單位還準備了動物的氣管與手術刀，讓學員們練習操作。
當天我也在外科急診當班，因此課程結束就回到急診室裡，我才剛坐下來五分鐘，就送來一個心跳呼吸停止的傷患，因此我們立即展開急救程序。
第一步是建立呼吸道，結果病人的牙關緊咬根本打不開～
「手術刀！」這時候需要的是把氣管割開建立呼吸道，所以我沒有遲疑，一秒都不能浪費。
「呼吸管！」一分鐘我們就完成了這個步驟。
氣道建立了，血壓卻還是0，超音波顯示肚子裡有大量出血，這代表著該做下一件事..
「開胸包！」過去文章中提過不只一次，我所服務的機構，是少數有能力有經驗敢在急診做開胸手術，這個外傷醫療最極致的一招，因此我和前來支援的同事與幾位住院醫師，毫不猶豫地執行這個處置。
「主動脈鉗！」我把手伸進左胸腔深處，一把捏住主動脈，另一隻手拿主動脈鉗夾住它。
接著是大量輸血，幾分鐘後，心臟開始跳動。這條命，暫時救回來了。
既然心跳恢復，那就代表後面的手術也必需同步跟上，因此負責手術的同事用最快的速度推去開刀房止血。
「請你幫忙按壓心臟，輕一點，溫柔一點，就這樣送病人上去。」我交待著住院醫師，因為他是真的把手直接放在心臟上面按壓，他握住的是生命的源頭，每壓一下，血就打出去一下，雖然心臟已經恢復自主跳動，但在接受手術之前，他需要有人幫他一把。
後面當然有後面的故事，不過如果沒有前面的處置，故事就會停在這裡。
氣道建立手術與急診開胸手術，其實有許多文獻與教材可以參考，甚至網站上還有不少教學影片，照說要學會不難。
然而電光石火之間，要做出立即的決定與一次到位的處理，需要的不只是上課，而是反覆的實戰培養經驗與自信。
我們隨時都在準備，也隨時必須處在準備好的狀態。
#2023耶誕假期
身為外科醫師，我覺得每一台手術，都是一次跟自己對話的過程。
以前剛入行的時候，若有機會能夠挑戰自己還不會開或是經驗不足的刀，會興奮的前晚睡不著覺，反覆回顧著書上講的步驟、曾經看過師長開的過程，然後在心中從劃開皮膚到最後關閉傷口冥想一次。
隨著年資漸深，當然許多手術都開得很熟練，自然不需要再有這些準備工作，然而偶爾會遇到不順利的時候。無預期的沾黏、解剖位置的異常、無法控制的出血，或各種可能的大小狀況，每一次都挑戰著開刀者的內心。
更何況我常進行的都不是準備萬全的常規手術，而是來自急診，病情危急、狀況極差，卻又分秒必爭的手術。
身為主刀者，為手術成敗負責的主治醫師，只能跟自己對話。
有一天接到急診通知，有個持續消化道出血的病人正在做胃鏡，不過出血量太大止不住血，目前處於失血性休克中，需要立即手術。
我在跑去急診的路上，開始思考各種可能的情形，因為消化道出血的處理可以從單純縫合出血點到需要大範圍切除腸道都有可能，而更可怕的是常因流血量太大而無法有效找到出血點，或是不只一個出血點...我把種種可能快速地告知病患家屬，簡單說就是有可能止不住血、病患終究可能死亡。
手術的前半段是順利的，我與團隊很快就找到出血點，在我們正前方如小噴泉般和脈搏一起跳動著。當血管縫住之後，整個狀況便穩定下來，緊張的氣氛也輕鬆了不少。
然而就在準備收工之時，十二指腸的深處又再度冒出鮮血，這次又快又急，可能是潰瘍造成的多發性出血，在前個血管縫合壓力轉移後，另一條血管又爆開。
這次沒那麼簡單，我以經進到腸道的深處，也只見鮮血汩汩，卻始終看不清到底哪邊在流血，嘗試縫了幾個「我覺得可能」的地方，一點效果也沒有。我必須承認，即便這些年我開過不少這類病患，也早預判了各種狀況...
在那個當下，我有點慌張，而越慌張動作會越生硬，越是止不住血。
手術臺上我最資深，大家都在看我怎麼做，主將敗倒手術勢必失敗。
我用手用力捏住出血的腸子，暫時不再流血（其實分不清是真的被我捏住，還是往其他地方流，暫時看不見而已～）。用幾秒鐘的空檔，我跟自己講了幾句話，想一下還有哪些招可以用，其實我是希望另一個冷靜的人能給我意見，就是心中的自己。
那個人跟我講了接下來該怎麼做，包括手術方式的選擇、以及最壞情況下要如何面對家屬。
談完之後深吸一口氣，把捏住腸子的手放開（果然又開始流血），睜大眼睛看清楚流血的方向，我向護理師要了針線，我平常少用但是在這時候有用的器械，一針一針把潰瘍縫住，連帶著裡頭破裂的血管也獲得控制。
手術完成，有驚無險。
當我走去向家屬說明手術後狀況時，不經意與護理師透露剛才的緊張，護理師跟我說：「看不出來你有緊張耶～」
「其實我嚇到快要尿出來了。」
在一個機構工作久了，會慢慢習慣那個地方的文化，然後自己也會成為文化的一部份；反過來說，某種程度我們的一舉一動，也影響著機構的文化。
在我當學生的時候，有幸曾經去一家國家級醫學中心實習過一小段時間，那裡的文化就是「教學」與「討論」，上級醫師對年輕醫師除了交辦工作，一定會教我們一點東西，即便是同儕之間，也形成一種互相抵礪教學相長的文化，即使是半夜兩三點，來看會診的學長明明累得要死，也會教我們這些病房菜鳥一些該專科的知識...
所以人家很強不是沒有道理，在那裡工作的人都追求學問，或者有學問者會受到尊敬，這就是一種「文化」。
我曾經待過一家醫院，文化就是以「通過醫院評鑑」為最高指導原則。好幾次我準備要火速替病況危急的病人手術時，很多同事會幫我勸退病人，例如風險太高不要開，或是叫我轉到其他醫院去～當我堅持要開刀的時候，從上到下都覺得我是怪人，資深的覺得我給大家找麻煩，連年輕醫師都嫌我半夜開刀「剝奪他們睡眠的權利」。
反而是某些時候，只要有人提出：「xx評鑑條文裡面規定....」所有人一致配合沒有異議。
我現在工作的機構，每週都有針對外傷處置的會議。我必需說，會議當中我是會一直問問題的那個人：電光石火之間的瞬間決策是什麼？每個決策的理由是什麼？狀況不如預期的時候如何應對？
剛開始我是很奇怪的那個人，就我問題最多。不過一段後，會中的每個人都會習慣要問某個決策的原因，準備報告的人會預先把流程想一遍，準備好回答每個時間點的決策考量...
這就是一種文化的建立，沒有個人意見、沒有人云亦云，一切照標準做照流程走。
今天的急診非常熱鬧，在大家非常忙的時候，突然送來一個重大外傷病患，據救難人員說在救護車上還有生命徵象，進急診前幾分鐘心跳停止了。
現場有我和另一位主治醫師，以及幾位當班的住院醫師，還有一位後線資深醫師也過來幫忙，有人負責建立呼吸道，上肢下肢各建立一條輸血管路，雙側胸腔減壓後心電圖還是一直線。
護理師把手術刀遞給我，我不假思索就把左胸劃開。
「急診開胸」是外傷醫療的極致，我們幾個人七手八腳十分鐘內把所有的處置都給完成，不需要有人發號施令，每個人都會找到自己該做的事，也不會有人遲疑或抱怨為什麼要搞這些...
很可惜沒有救回來，不過這就是一種文化，拚到極限的文化。
我是這份文化的一份子，也與我的伙伴共創文化。
我們全家在客廳吃晚餐，原本坐在沙發上的Peter Fu走到餐桌前左看又看，史迪普走過來，「在Peter Fu正前方」抽起一張擦手紙遞過來。
「你怎麼知道我在找擦手紙？」
「擦手紙就在你正前方，你也看不到。」
夜深了，孩子們都已經上床睡覺，我和史迪普也決定關燈進房間，這時Peter Fu在原本的位子上東看西看：「你有沒有看到我的手機？」
「不是在這裡嗎？」史迪普在「Peter Fu正前方」的地上撿起手機。
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前幾天史迪普打給Peter Fu，那時候我正在開刀不方便接電話，後來史迪普問我在開什麼刀。
P：「病人的腸子破掉了，可是裡面很沾粘而且很髒，住院醫師找不到破洞，所以我一邊教他開刀，一邊幫他找破洞。」
史：「對於東西就在眼前還找不到的人來說，『幫人家找破洞』一點說服力都沒有～」
P：「.....................」
臨床工作中常有醫學生來跟我們學習，除了病房看病人之外，也希望他們來手術室觀摩，不過未必常有機會讓他們一起參與手術，可能在旁邊看我們開刀的時間居多。
偶有人力吃緊的時候，我們就必需請學生上手術台擔任助手，其實近距離觀看手術，可以學得更多，不過不是每個學生都能像我們一樣習慣各種大小狀況，甚至苦中作樂。
前陣子有位腸子被糞石阻塞的病人，我和一位學生在手術台上奮戰，要把彷彿肚子裡被倒了醬糊的腸沾黏給分開...
到了最後的關鍵步驟，我把前置作業都完成後，問了我對面的學生：「你有沒有去過好市多或7-11買過熱狗堡？」
學：「有啊～怎麼了？」
P：「那你一定有擠過酸黃瓜醬吧....」
學：「有。」
P：「好的，各 位 觀 眾，酸 黃 瓜 醬！」
學：「噁.....................」
我相信這樣的學習經驗永生難忘。
#畫面已經經過特殊處理
Peter Fu和史迪普把車停在辦公室前的廣場，走去拿了東西後再出來開車，前後不過十分鐘的時間，Peter Fu就忘了車停在哪，然後一出門就往反方向走，馬上被史迪普制止。
「我覺得你的腦子越來越不靈光！你如果現在還是住院醫師的話，這麼不靈光一定被主治醫師釘到爆～」史迪普忍不住碎唸幾句。
P：「你知道有的男人，喜歡在老婆面前吹牛嗎？『我今天狠狠修理我的客戶！』『那天跟老板開會，他被我講得一句都沒辦法回！』，可是其實根本不是那麼一回事，其實在公司裡是鱉三，根本沒有他講得那麼厲害～」
史：「然後呢？你跟我講這一大串是什麼意思？我聽不懂。」
P：「我是要跟你說，請你注意跟我講話的態度。現在開車的這人，是不可一世呼風喚雨的Peter Fu，從來沒有人敢說我不靈光～」
史：「呼風喚雨是吧！那你呼一下我看看....」
P：「..................」
上週的某天是我的值班日，如果急診有病人需要手術，就會通知我去看。
同時段的早上，我查完房和學生在討論室教學，大約一個小時的教學時間，我的電話完全沒響過。
「我的值班特色是不旺～」上完課電話還是沒響，我這麼跟學生說。
在醫院工作的人都知道，有人的命格就是旺，只要上班或值班，不是病人一直來，就是大小狀況不斷。
不過從年輕時候我就發現：我不旺。
當時跟我同梯的住院醫師，值班的區域一直有新病人、或是一直有病人需要急救，一下插管、一下急做某個檢查、一下又怎麼了....
我在自己的值班區域晃來晃去，偶爾要自己打給自己，測試一下手機，一直都沒有響是不是收訊不好；或是走去隔壁護理站，看看同事有沒有什麼要幫忙的；接著覺得無聊去樓下便利商店逛一逛，回來之後去自己的值班區看看，發現什麼事都沒有，就走去值班室躺平....
當主治醫師之後，有些同事可以整夜電話響不停、會診看不停、刀開都開不完，印象中這種日子好像對我來說不多；在急診外科當班，只要我坐在位子上，大家都安安穩穩，如果我稍微離開一下座位去上廁所還是什麼的，病人就會大爆量掛號.....
當然忙碌的時候還是會有，只是跟有些特殊體質的同事比起來，我真的還好～
最近覺得自己的病人太少業績太差，徵求交換體質。（嘗試過去水果店買切好的鳳梨來吃也沒用。）
#彼得的人生相談室 #彼得的占卜部屋
